國家醫療保障局辦公室關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知

關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知

醫保辦發(fā)〔2018〕23號

各省、自治區、直轄市醫療保障局，新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源和社會(huì )保障局：

為認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)55號文）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開(kāi)展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。有關(guān)事項通知如下：

一、高度重視推進(jìn)按DRGs付費試點(diǎn)工作

推進(jìn)醫保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫保局的重要職能，是完善中國特色醫療保障制度的重要內容，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革的一項長(cháng)期任務(wù)，對于規范醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長(cháng)具有重要意義。為落實(shí)55號文提出的“國家選擇部分地區開(kāi)展按DRGs付費試點(diǎn)”任務(wù)要求，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務(wù)體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費試點(diǎn)。各級醫保管理部門(mén)要高度重視，積極參與按DRGs付費試點(diǎn)工作，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。

二、工作目標

按照“頂層設計、模擬測試、實(shí)施運行”三步走的工作部署，通過(guò)DRGs付費試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點(diǎn)成果。

三、范圍和條件

原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市應具備以下條件：

一是試點(diǎn)城市當地政府高度重視和支持試點(diǎn)工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開(kāi)展按DRGs付費工作；醫保行政部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。

二是試點(diǎn)城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò )環(huán)境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數據傳輸的及時(shí)性、完整性和準確性。

三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫療機構具備開(kāi)展按DRGs付費試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫療機構醫院領(lǐng)導層和醫護人員有較強的改革主動(dòng)性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關(guān)數據；具備對HIS系統接口進(jìn)行改造的能力，與醫保經(jīng)辦系統及分組器實(shí)現數據互傳。

四是試點(diǎn)城市醫保部門(mén)與本地衛生健康、財政等有關(guān)部門(mén)，以及區域內試點(diǎn)醫院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。

五是試點(diǎn)城市醫保基金運行平穩，有一定結余。

四、工作要求

各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點(diǎn)的城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。

各省級醫保部門(mén)應提交書(shū)面申請，于12月20日前將書(shū)面申請與信息匯總表報送國家醫療保障局醫藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點(diǎn)城市，并開(kāi)展后續工作。

國家醫療保障局辦公室

2018年12月10日